Действующий
и начисленных страховых взносах застрахованного лица ┌───────────────────────┐
│ Тип формы │
│ ┌─┐ │
Страховой номер .1.0.1.-.1.0.1.-.1.0.1. .9.9. │ │Х│ исходная │
─────── ─────── ─────── ───── │ └─┘ │
Фамилия .П.О.П.О.В. . . . . . . . . . . . . . . . │ ┌─┐ │
───────────────────────────────────────── │ │ │ корректирующая │
Имя .А.Н.Д.Р.Е.Й. . . . . . . . . . . . . . . │ └─┘ │
───────────────────────────────────────── │ ┌─┐ │
Отчество .Н.И.К.О.Л.А.Е.В.И.Ч. . . . . . . . . . . │ │ │ отменяющая │
───────────────────────────────────────── │ └─┘ │
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┐ │
Отчетный период: I│ │ II│ │ III│Х│ IV│ │ квартал .2.0.0.1.года │ │ │ назначение пенсии │
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ───────── │ └─┘ │
┌──────────────┬────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│ Месяц │ Всего начислено │ в том числе пособие по временной │
│ │ │ нетрудоспособности, стипендия │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│январь │ │ │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│февраль │ │ │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│март │ │ │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│апрель │ │ │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│май │ │ │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│июнь │ │ │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│июль │ 5 000 │ │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│август │ 5 000 │ │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│сентябрь │ 5 000 │ │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│октябрь │ │ │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│ноябрь │ │ │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│декабрь │ │ │
├──────────────┴────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┤
│Итого за отчетный период 15 000 │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┬────────────┬────────────┬─────────┬─────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│ N │ Начало │ Конец │Террито- │ Особые │Исчисляемый трудовой │ Выслуга лет │
│п/п│ периода │ периода │риальные │ условия │ стаж │ │
│ │(дд.мм.гггг)│(дд.мм.гггг)│ условия │ труда ├─────────┬───────────┼──────────┬──────────┤
│ │ │ │ (код) │ (код) │основание│дополните- │основание │дополните-│
│ │ │ │ │ │ (код) │ льные │ (код) │ льные │
│ │ │ │ │ │ │ сведения │ │ сведения │
├───┼────────────┼────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────┤
│1 │01.07.2001 │ 30.09.2001 │ │ │ │ │ХИРУРГД │ 1,00 │
├───┼────────────┼────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────┼────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────┼────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────┼────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴────────────┴────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴───────────┴──────────┴──────────┘
┌──────────────────┬────────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┐
│Страховой номер │ Фамилия, Имя, Отчество │ Сумма начисленных │ Продолжительность │
│ │ │ страховых взносов: │ периода: │
├──────────────────┴────────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤
│Адрес для направления информации о│ на страховую часть │ по временной │
│состоянии индивидуального лицевого счета │ трудовой пенсии │ нетрудоспособности │
│ │ │ (мес.дн.) │
│ ├───────────────────────┤ │
│ │на накопительную часть │ │
│ │ трудовой пенсии │ │
│ ├───────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ по дополнительному │ отпуск без сохранения │
│ │ тарифу │ заработной платы │
│ │ │ (мес.дн.) │
├──────────────────┬────────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤
│101-101-101 99 │ПОПОВ ПАВЕЛ БОРИСОВИЧ │ 9900 │ │
├──────────────────┴────────────────────────┼───────────────────────┤ │
│109457 МОСКВА Г, ЗЕЛЕНОДОЛЬСКАЯ УЛ, Д28, │ 2700 │ │
│ ├───────────────────────┼───────────────────────┤
│КОРП.1,КВ.42 │ │ │
└───────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴───────────────────────┘