Действующий
┌────┬─────────────────┬──────────────────┬─────────────┬───────────┬───────────┬────────────────┐
│ N │ Страховой номер │ Ф.И.О. │Наименование │ Дата │ Подпись │ Дополнительные │
│п/п │ │ застрахованного │ исходящего │ получения │получателя │ сведения │
│ │ │ лица │ документа │ │ │ │
├────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────────────┤
│ 1 │113-313-444 56 │Иванов А.П. │Страховое │05.08.01 │ИВАНОВ │ │
│ │ │ │свидетельство│ │ │ │
├────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────────────┤
│ 2 │113-398-765 56 │Маков И.П. │Страховое │05.08.01 │МАКОВ │ │
│ │ │ │свидетельство│ │ │ │
├────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────────────┤
│ 3 │ │Петров П.А. │Запрос об │05.08.01 │ │УВОЛЕН │
│ │ │ │уточнении │ │ │ │
│ │ │ │сведений │ │ │ │
├────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────────────┤
│ 4 │112-233-445 00 │Сидоров Т.Т. │Отказ в │05.08.01 │ │ОСТАВЛЕН │
│ │ │ │выдаче │ │ │ │
│ │ │ │документов │ │ │ │
└────┴─────────────────┴──────────────────┴─────────────┴───────────┴───────────┴────────────────┘
и начисленных страховых взносах застрахованного лица ┌───────────────────────┐
│ Тип формы │
│ ┌─┐ │
Страховой номер .1.0.1.-.1.0.1.-.1.0.1. .9.9. │ │х│ исходная │
─────── ─────── ─────── ───── │ └─┘ │
Фамилия .Ж.У.К.О.В.А. . . . . . . . . . . . . . . │ ┌─┐ │
───────────────────────────────────────── │ │ │ корректирующая │
Имя .Н.И.Н.А. . . . . . . . . . . . . . . . . │ └─┘ │
───────────────────────────────────────── │ ┌─┐ │
Отчество .П.Е.Т.Р.О.В.Н.А. . . . . . . . . . . . . │ │ │ отменяющая │
───────────────────────────────────────── │ └─┘ │
┌──────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Месяц │ Общие начисления, учитываемые при назначении пенсии │
│ ├────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┤
│ │ Всего │В том числе по больничным листкам (листкам │
│ │ │ нетрудоспособности) и стипендии │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Январь │300 000 │ │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Февраль │330 000 │ 30 000 │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Март │300 000 │ │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Апрель │ │ │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Май │ │ │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Июнь │ │ │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Июль │ │ │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Август │ │ │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Сентябрь │ │ │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Октябрь │ │ │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Ноябрь │ │ │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Декабрь │ │ │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Итого │930 000 │ 30 000 │
└──────────────┴────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘
┌───┬────────────┬────────────┬─────────┬─────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│ N │ Начало │ Конец │Террито- │ Особые │Исчисляемый трудовой │ Выслуга лет │
│п/п│ периода │ периода │риальные │ условия │ стаж │ │
│ │(дд.мм.гггг)│(дд.мм.гггг)│ условия │ труда ├─────────┬───────────┼──────────┬──────────┤
│ │ │ │ (код) │ (код) │Основание│Дополните- │Основание │Дополните-│
│ │ │ │ │ │ (код) │ льные │ (код) │ льные │
│ │ │ │ │ │ │ сведения │ │ сведения │
├───┼────────────┼────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────┤
│1 │01.01.1997 │ 31.03.1997 │ │ЗП12А │ │1м.6дн. │ │ │
├───┼────────────┼────────────┼─────────┼─────────┴─────────┼───────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │12418000-17541 │ │ │ │
├───┼────────────┼────────────┼─────────┼─────────┬─────────┼───────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────┼────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────┼────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴────────────┴────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴───────────┴──────────┴──────────┘
и начисленных страховых взносах застрахованного лица ┌───────────────────────┐
│ Тип формы │
│ ┌─┐ │
Страховой номер .1.0.1.-.1.0.1.-.1.0.1. .9.9. │ │Х│ исходная │
─────── ─────── ─────── ───── │ └─┘ │
Фамилия .П.О.П.О.В. . . . . . . . . . . . . . . . │ ┌─┐ │
───────────────────────────────────────── │ │ │ корректирующая │
Имя .А.Н.Д.Р.Е.Й. . . . . . . . . . . . . . . │ └─┘ │
───────────────────────────────────────── │ ┌─┐ │
Отчество .Н.И.К.О.Л.А.Е.В.И.Ч. . . . . . . . . . . │ │ │ отменяющая │
───────────────────────────────────────── │ └─┘ │