Действующий
┌────┬─────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐
│ N │ Дата заполнения │ Реквизиты страхователя (работодателя) или │ Заполняется │
│п/п │ формы │ органа ПФР, принявшего форму │застрахованным лицом │
│ │ │ │ Форму представлял │
│ │ │ │ варианты ответов │
│ │ │ │ да/нет │
├────┼─────────────────┼────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│1 │11 января 1996 │ОПФР по г. Санкт-Петербургу г.Кронштадт │Да │
├────┼─────────────────┼────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│2 │01 февраля 1996 │060-065-012345 АО "ОЧИР" │Нет │
└────┴─────────────────┴────────────────────────────────────────────┴─────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование органа записи актов гражданского состояния .О.Т.Д.Е.Л. .З.А.Г.С. . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────── │
│. . . . . .г.,.Э.Л.Е.К.Т.Р.О.С.Т.А.Л.Ь. .М.О.С.К.О.В.С.К.О.Й. .О.Б.Л.А.С.Т.И. . . . . . . . . . │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия .С.Е.Р.Г.Е.Е.В. . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────────────── │
│Имя .А.Л.Е.К.С.А.Н.Д.Р. . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────────────── │
│Отчество .А.Н.Д.Р.Е.Е.В.И.Ч. . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────────────── │
│Пол .М. (м/ж) │
│ ──── │
│Дата рождения ".1.0." .М.А.Я. . . . . .1.9.5.0. года │
│ ─────── ──────────────── ───────── │
│Дата смерти ".2.5." .Д.Е.К.А.Б.Р.Я. .2.0.0.1. года │
│ ─────── ──────────────── ───────── │
│Место рождения: │
│ город (село, дер.,...) .Э.Л.Е.К.Т.Р.О.С.Т.А.Л.Ь. . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────── │
│ район . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────── │
│ субъект РФ (обл.,край, респ.,...) .М.О.С.К.О.В.С.К.А.Я. .О.Б.Л.А.С.Т.Ь. │
│ ───────────────────────────────────── │
│ государство (страна) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────── │
│Запись акта о смерти N .1.3.5.5.9. . . . │
│ ───────────────── │
│ от ".2.6.". .Д.Е.К.А.Б.Р.Я. .2.0.0.1. года │
│ ───── ─────────────── ───────── │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Сведения о документе, удостоверяющем личность │
│ │
│Документ .П.А.С.П.О.Р.Т. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ─────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│ (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.) │
│ │
│Серия, номер .Х.1.1.-.И.К. .7.3.5.2.4.7. . . . . . . . . │
│ ─────────────────────────────────────────── │
│Дата выдачи ".2.0." .И.Ю.Н.Я. . . . . .1.9.6.7. года │
│ ─────── ───────────────── ───────── │
│Кем выдан .Г.О.М. .О.В.Д. .Г.О.Р.И.С.П.О.Л.К.О.М.А. . . . . . │
│ ─────────────────────────────────────────────────── │
│ .Г. .Э.Л.Е.К.Т.Р.О.С.Т.А.Л.Ь. . . . . . . . . . . . │
│ ─────────────────────────────────────────────────── │
│ │
│Последнее индекс .1.1.1.2.3.4. Адрес .С.И.Р.Е.Н.Е.В.А.Я. .у.л.,.2.5. . . . │
│ ────────────── ────────────────────────────────────── │
│место жительства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ─────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ─────────────────────────────────────────────────────────────────── │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│Страховой номер .1.2.3.-.1.2.3.-.1.2.3. .4.4. │
│ ─────── ─────── ─────── ───── │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Реквизиты работодателя, передающего документы: │
│Регистрационный номер ПФР .1.2.3.-.4.5.6.-.0.2.3.4.5.6. │
│ ─────── ─────── ─────── ───── │
│ИНН .2.3.2.1.3.4.8.7.9.3.5.5. . . . КПП .1.2.3.5.4.0.0.1.3. │
│ ──────────────────────────────── ──────────────────── │
│Наименование организации .Ц.Н.И.И.Т.М.А.Ш. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────────────────────── │
│(краткое) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────────────────────── │
│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│Отчетный период: I │Х│ II │Х│ III │ │ IV │ │ квартал .2.0.0.1. года │
│ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ───────── │
┌───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────
│ Наименование входящего документа │Количество документов данного наименования
│ │ в пачке
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────
│Анкета застрахованного лица (АДВ-1) │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────
│Заявление об обмене страхового свидетельства (АДВ-2) │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────
│Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства│
│(АДВ-3) │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────
│Индивидуальные сведения о трудовом стаже, заработке│
│(вознаграждении), доходе и начисленных страховых│ 200
│взносах застрахованного лица (СЗВ-1 или СЗВ-3) │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────
│Сводная ведомость форм документов СЗВ-3, передаваемых│
│работодателем в ПФР (АДВ-10) │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────
│ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────
│Итого документов всех наименований: │ 200
└───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────
Заполняется для пачки документов, сопровождаемой электронным представлением:
Номер пачки документов, присвоенный работодателем .6. . . . .
───────────
Номер регистрации пачки в территориальном органе ПФР .1.2.3.4. . . / .2.0.0.1.
───────────── ─────────
номер год
Заполняется для пачки документов, содержащей "Индивидуальные сведения о трудовом стаже, заработке
(вознаграждении), доходе и начисленных взносах в ПФР застрахованного лица":
Сведения о заработке (вознаграждении) и доходе за отчетный период,
учитываемые при назначении пенсии (итого по пачке документов)
┌────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Всего начислено │в том числе пособия по временной нетрудоспособности и стипендии │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 60 000 000 │ 20 000 000 │
└────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│ Наименование входящего документа │ Количество документов в пачке │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Анкета застрахованного лица (АДВ-1) │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Заявление об обмене страхового свидетельства (АДВ-2) │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства│ │
│(АДВ-3) │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Сведения о трудовом стаже застрахованного лица за период│ │
│до регистрации в системе обязательного пенсионного│ │
│страхования (СЗВ-К) │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Иные входящие документы: │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│ для индивидуальных сведений до 2002 года │
├─────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│Индивидуальные сведения о трудовом стаже, заработке│ │
│(вознаграждении), доходе и начисленных страховых взносах│ │
│застрахованного лица (СЗВ-1 или СЗВ-3) │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Сводная ведомость форм документов СЗВ-3, передаваемых│ │
│работодателем в ПФР (АДВ-10) │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│ для индивидуальных сведений, начиная с 2002 года │
├─────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┬─────────────────────┤
│ Наименование входящего документа │ Количество │ Количество │
│ │ документов в │ застрахованных лиц, │
│ │ пачке │ представленных в │
│ │ │ пачке │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┤
│Индивидуальные сведения о страховом стаже и начисленных│ │ │
│страховых взносах на обязательное пенсионное страхование│ 2 │ 12 │
│застрахованного лица (СЗВ-4-1 или СЗВ-4-2) │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────────────┘