│ ┌─┐  │                                  │
│ │ │  │ Отказ в выдаче документа         │
│ └─┘  │                                  │

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Листок исправлений заполнил   страхователь (работодатель)/застрахованное лицо                    │
│                              ───────────────────────────────────────────────                    │
│                                          (ненужное зачеркнуть)                                  │
│                                                                                                 │
│Причина возврата                                                                                 │
│документа            .Н.Е.П.Р.А.В.И.Л.Ь.Н.О. .У.К.А.З.А.Н.О. .И.М.Я. . .                         │
│                     ───────────────────────────────────────────────────                         │
│Правильные данные:                                                                               │
│                                                                                                 │
│Фамилия              . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                               │
│                     ─────────────────────────────────────────────                               │
│Имя                  .И.Н.Е.С.С.А. . . . . . . . . . . . . . . . .                               │
│                     ─────────────────────────────────────────────                               │
│Отчество             . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                               │
│                     ─────────────────────────────────────────────                               │
│Пол                 . . (м/ж)                                                                    │
│                    ────                                                                         │
│Дата рождения       ". . ."  . . . . . . . .   . . . . .  года                                   │
│                    ───────  ────────────────  ─────────                                         │
│Место рождения:                                                                                  │
│        город (село, дер.,...)    . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│        район                     . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│        область (край, респ.,...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│        страна                    . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│Документ, удостоверяющий личность                                                                │
│                                                                                                 │
│Вид документа  .П.А.С.П.О.Р.Т. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .               │
│               ───────────────────────────────────────────────────────────────────               │
│               (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)               │
│                                                                                                 │
│Серия, номер   .Х.1.1.-.М.Ю. . . . . .6.0.1.2.7. . . . . .                                       │
│               ───────────────────────────────────────────                                       │
│Дата выдачи   ".2.0."  .М.А.Р.Т.А. . . .  .1.9.9.6.  года                                        │
│              ───────  ─────────────────  ─────────                                              │
│Кем выдан     .3.6. .О.М. .г. .М.О.С.К.В.Ы. . . . . . . . . . . .                                │
│              ───────────────────────────────────────────────────                                │
│              . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                │
│              ───────────────────────────────────────────────────                                │
│                                                                                                 │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                                                                ┌────────┐
 Форма АДИ-2                                                      Код по ОКУД   │        │
                                                                                └────────┘

┌────┬─────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐
│ N  │ Дата заполнения │ Реквизиты страхователя (работодателя) или  │     Заполняется     │
│п/п │      формы      │        органа ПФР, принявшего форму        │застрахованным лицом │
│    │                 │                                            │  Форму представлял  │
│    │                 │                                            │  варианты ответов   │
│    │                 │                                            │       да/нет        │
├────┼─────────────────┼────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│1   │11 января 1996   │ОПФР по г. Санкт-Петербургу г.Кронштадт     │                     │
├────┼─────────────────┼────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│2   │01 февраля 1996  │060-065-012345 АО "ОЧИР"                    │                     │
└────┴─────────────────┴────────────────────────────────────────────┴─────────────────────┘