Постановление Правления ПФР от 31 июля 2006 г. N 192п "О...

Действующий

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Данные, указанные в страховом свидетельстве                                                      │
│                                                                                                 │
│Фамилия        .И.В.А.Н.О.В.А. . . . . . . . . . . . . . . .                                     │
│               ─────────────────────────────────────────────                                     │
│Имя            .М.А.Р.И.Н.А. . . . . . . . . . . . . . . . .                                     │
│               ─────────────────────────────────────────────                                     │
│Отчество       .Л.Ь.В.О.В.Н.А. . . . . . . . . . . . . . . .                                     │
│               ─────────────────────────────────────────────                                     │
│Пол            .М. #(м/ж)                                                                         │
│               ────                                                                              │
│Дата рождения  ".1.0."  .М.А.Р.Т.А. . .   .1.9.6.1.  года                                        │
│               ───────  ────────────────  ─────────                                              │
│Место рождения:                                                                                  │
│        город (село, дер.,...)    .У.С.Т.Ь.-.Н.Е.Р.А. . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│        район                     .О.Й.М.Я.К.О.Н.С.К.И.Й. . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│        область (край, респ.,...) .Я.К.У.Т.С.К.А.Я. .А.С.С.Р. . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│        страна                    . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│                      ─────── ─────── ───────  ─────                                             │
│Данные, действительные в настоящее время (указать только изменившиеся данные)                    │
│Фамилия        .П.Е.Т.Р.Е.Н.К.О. . . . . . . . . . . . . . .                                     │
│               ─────────────────────────────────────────────                                     │
│Имя            . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                     │
│               ─────────────────────────────────────────────                                     │
│Отчество       . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                     │
│               ─────────────────────────────────────────────                                     │
│Пол            . . (м/ж)                                                                         │
│               ────                                                                              │
│Дата рождения  ". . ."  . . . . . . . .   . . . . .  года                                        │
│               ───────  ────────────────  ─────────                                              │
│Место рождения:                                                                                  │
│        город (село, дер.,...)    . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│        район                     . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│        область (край, респ.,...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│        страна                    . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│Гражданство                       . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│Адрес постоянного места жительства                                                               │
│Адрес                     индекс   .1.4.4.0.0.7.адрес.М.О.С.К.О.В.С.К.А.Я. о.б.л.,. .            │
│                                   ___________________________________________________           │
│регистрации                        .Э Л.Е К.Т Р.О С.Т А.Л Ь. .г.,.М И.Р А. .у.л.,. . .           │
│                                   ───────────────────────────────────────────────────           │
│                                   .д.2.0.,.к.в.1.2. . . . . . . . . . . . . . . . . .           │
│                                   ───────────────────────────────────────────────────           │
│Адрес места               индекс   . . . . . . .адрес. . . . . . . . . . . . . . . . .           │
│                                   ───────────────────────────────────────────────────           │
│жительства                         . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           │
│                                   ───────────────────────────────────────────────────           │
│фактический                        . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           │
│                                   ───────────────────────────────────────────────────           │
│                                   (заполнять при отличии от адреса регистрации)                 │
│                                                                                                 │
│Телефоны                           .3.-.6.1.-.9.0. . . . . . . . . . . . . . . . . . .           │
│                                   ───────────────────────────────────────────────────           │
│                                               (домашний и/или рабочий)                          │
│Документ, удостоверяющий личность                                                                │
│                                                                                                 │
│Вид документа  .П.А.С.П.О.Р.Т. .Р.О.С.С.И.И. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .               │
│               ───────────────────────────────────────────────────────────────────               │
│               (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)               │
│                                                                                                 │
│Серия, номер   .3.3. .9.9. . . . .     .4.5.0.6.0. . . . .                                       │
│               ─────────────────── ─ ─────────────────────                                       │
│Дата выдачи   ".2.0."  .И.Ю.Л.Я. . . . .  .2.0.0.0.  года                                        │
│              ───────  ─────────────────  ─────────                                              │
│Кем выдан     .3.6. .О.М. .г. .М.О.С.К.В.Ы. . . . . . . . . . . .                                │
│              ───────────────────────────────────────────────────                                │
│              . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                │
│              ───────────────────────────────────────────────────                                │
│                                                                                                 │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата заполнения Личная подпись

".1.2." .А.В.Г.У.С.Т.А. . .2.0.0.0. года застрахованного лица ПЕТРЕНКО

─────── ───────────────── ───────── ────────

Заполняется страхователем (работодателем).

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство обязательного пенсионного         │
│страхования со страховым номером .1.2.3.-.1.2.3.-.1.2.3.  .4.4. , на основании которого          │
│                                 ─────── ─────── ───────  ──────                                 │
│сведения о его стаже и заработке представлялись/будут представлены в ПФР.                        │
│                                 ────────────────────────────────────────                        │
│                                          (ненужное зачеркнуть)                                  │
│                                                                                                 │
│Наименование должности руководителя ДИРЕКТОР   Подпись ГУСЕВ   Расшифровка подписи ГУСЕВ В.В.    │
│                                                                                                 │
│Дата 10 АВГУСТА 2001 Г.                                                                          │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                                                                 ┌────────┐
 Форма АДВ-9                                                      Код по ОКУД   │        │
                                                                                └────────┘

Листок исправлений

Наименование ошибочного документа:

┌──────┬──────────────────────────────────┐
│ ┌─┐  │                                  │
│ │Х│  │ Страховое свидетельство          │
│ └─┘  │                                  │

│ ┌─┐  │                                  │
│ │ │  │ Запрос об уточнении сведений     │
│ └─┘  │                                  │

│ ┌─┐  │                                  │
│ │ │  │ Отказ в выдаче документа         │
│ └─┘  │                                  │

└──────┴──────────────────────────────────┘

Ф.И.О. застрахованного лица, КОРОЛЕВА

───────────────────

содержащиеся в ошибочном фамилия

документе ИНЕСА

───────────────────

имя

МАТВЕЕВНА

───────────────────

отчество

Страховой номер, содержащийся

в ошибочном документе 123-456-789 56

────────────────────

Заполнять печатными буквами.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Листок исправлений заполнил   страхователь (работодатель)/застрахованное лицо                    │
│                              ───────────────────────────────────────────────                    │
│                                          (ненужное зачеркнуть)                                  │
│                                                                                                 │
│Причина возврата                                                                                 │
│документа            .Н.Е.П.Р.А.В.И.Л.Ь.Н.О. .У.К.А.З.А.Н.О. .И.М.Я. . .                         │
│                     ───────────────────────────────────────────────────                         │
│Правильные данные:                                                                               │
│                                                                                                 │
│Фамилия              . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                               │
│                     ─────────────────────────────────────────────                               │
│Имя                  .И.Н.Е.С.С.А. . . . . . . . . . . . . . . . .                               │
│                     ─────────────────────────────────────────────                               │
│Отчество             . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                               │
│                     ─────────────────────────────────────────────                               │
│Пол                 . . (м/ж)                                                                    │
│                    ────                                                                         │
│Дата рождения       ". . ."  . . . . . . . .   . . . . .  года                                   │
│                    ───────  ────────────────  ─────────                                         │
│Место рождения:                                                                                  │
│        город (село, дер.,...)    . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│        район                     . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│        область (край, респ.,...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│        страна                    . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│Документ, удостоверяющий личность                                                                │
│                                                                                                 │
│Вид документа  .П.А.С.П.О.Р.Т. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .               │
│               ───────────────────────────────────────────────────────────────────               │
│               (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)               │
│                                                                                                 │
│Серия, номер   .Х.1.1.-.М.Ю. . . . . .6.0.1.2.7. . . . . .                                       │
│               ───────────────────────────────────────────                                       │
│Дата выдачи   ".2.0."  .М.А.Р.Т.А. . . .  .1.9.9.6.  года                                        │
│              ───────  ─────────────────  ─────────                                              │
│Кем выдан     .3.6. .О.М. .г. .М.О.С.К.В.Ы. . . . . . . . . . . .                                │
│              ───────────────────────────────────────────────────                                │
│              . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                │
│              ───────────────────────────────────────────────────                                │
│                                                                                                 │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата заполнения Личная подпись

".1.7." .М.А.Я. . . . . . .1.9.9.9. года застрахованного лица КОРОЛЕВА

─────── ───────────────── ───────── ────────

Подлежит возврату в территориальный орган ПФР

                                                                                ┌────────┐
 Форма АДИ-2                                                      Код по ОКУД   │        │
                                                                                └────────┘

Запрос об уточнении сведений

Уважаемый(ая)ЛОБАНОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА!

(фамилия, имя, отчество)

"12" ЯНВАРЯ 1996 года Вы представили в ПФР форму

"АНКЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА" (АДВ-1)

(код и наименование формы)

В числе зарегистрированных в системе обязательного пенсионного страхования застрахованных лиц есть

человек с теми же, что и у Вас, анкетными данными:

Фамилия ЛОБАНОВА

Имя ЕЛЕНА

Отчество ВЛАДИМИРОВНА

Пол Ж (м/ж)

Дата рождения "25" ОКТЯБРЯ 1955 года

Место рождения:

город (село, дер.,...) ХМЕЛЬНИЦКИЙ

район

область(край, респ.,...)

Форма поиска