Постановление Правления ПФР от 31 июля 2006 г. N 192п "О...

Действующий

Российская Федерация

СТРАХОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ

001-035-810 68

Ф.И.О. СЕРГЕЕВ

АЛЕКСАНДР

АНДРЕЕВИЧ

Дата и место рождения 08 июня 1956

МОСКВА

Пол Мужской

Дата регистрации 12 февраля 1999

Оборотная сторона

Страховое свидетельство хранится у застрахованного лица.

Страховое свидетельство действительно только при предъявлении паспорта или иного документа,

удостоверяющего личность.

Застрахованное лицо предъявляет страховое свидетельство при приеме на работу по трудовому

договору, при заключении договора гражданско-правового характера, предметом которого является

выполнение работ и оказание услуг, или авторского договора.

Страховое свидетельство подлежит обмену в случаях:

изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения, места рождения или пола застрахованного лица;

установления неточности или ошибочности содержащихся в нем сведений;

непригодности для использования.

                                                                                 ┌────────┐
 Форма АДВ-1                                                        Код по ОКУД │        │
                                                                                └────────┘

Анкета застрахованного лица

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия        .С.Е.Р.Г.Е.Е.В. . . . . . . . . . . . . . . .                                     │
│               ─────────────────────────────────────────────                                     │
│Имя            .А.Л.Е.К.С.А.Н.Д.Р. . . . . . . . . . . . . .                                     │
│               ─────────────────────────────────────────────                                     │
│Отчество       .А.Н.Д.Р.Е.Е.В.И.Ч. . . . . . . . . . . . . .                                     │
│               ─────────────────────────────────────────────                                     │
│Пол            .М. (м/ж)                                                                         │
│               ────                                                                              │
│Дата рождения  ".1.0."  .М.А.Я. . . . .   .1.9.5.0.  года.                                       │
│               ───────  ────────────────  ─────────                                              │
│Место рождения:                                                                                  │
│        город (село, дер.,...)    .У.С.Т.Ь.-.Н.Е.Р.А. . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│        район                     .О.Й.М.Я.К.О.Н.С.К.И.Й. . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│        область (край, респ.,...) .Я.К.У.Т.С.К.А.Я. .А.С.С.Р. . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│        страна                    . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│Гражданство                       . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│Адрес постоянного места жительства                                                               │
│Адрес                     индекс   .1.4.4.0.0.7.адрес.М.О.С.К.О.В.С.К.А.Я. О.Б.Л.,               │
│                                   ___________________________________________________           │
│регистрации                        .Э.Л.Е.К.Т.Р.О.С.Т.А.Л.Ь. .Г., М.И.Р.А. У.Л.,. . . .          │
│                                   ───────────────────────────────────────────────────           │
│                                   .Д.2.0.,.К.В.1.2. . . . . . . . . . . . . . . . . .           │
│                                   ───────────────────────────────────────────────────           │
│Адрес места               индекс   . . . . . . .адрес. . . . . . . . . . . . . . . . .           │
│                                   ───────────────────────────────────────────────────           │
│жительства                         . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           │
│                                   ───────────────────────────────────────────────────           │
│фактический                        . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           │
│                                   ───────────────────────────────────────────────────           │
│                                   (заполнять при отличии от адреса регистрации)                 │
│                                                                                                 │
│Телефоны                           .3.-.6.1.-.9.0. . . . . . . . . . . . . . . . . . .           │
│                                   ───────────────────────────────────────────────────           │
│                                               (домашний и/или рабочий)                          │
│Документ, удостоверяющий личность                                                                │
│                                                                                                 │
│Вид документа  .П.А.С.П.О.Р.Т. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .               │
│               ───────────────────────────────────────────────────────────────────               │
│               (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)               │
│                                                                                                 │
│Серия, номер   .X.I.I.-.И.К. . . .7.3.5.2.4.7. . . . . . .                                       │
│               ───────────────────────────────────────────                                       │
│Дата выдачи   ".2.0."  .И.Ю.Н.Я. . . . .  .1.9.6.6.  года                                        │
│              ───────  ─────────────────  ─────────                                              │
│Кем выдан     .Г.О.М. .О.В.Д. .Г.О.Р.И.С.П.О.Л.К.О.М.А. .Г.Э.Л. .                                │
│              ───────────────────────────────────────────────────                                │
│              .Е.К.Т.Р.О.С.Т.А.Л.Ь. .М.О.С.К.О.В.С.К.О.Й. .О.Б.Л.                                │
│              ───────────────────────────────────────────────────                                │
│                                                                                                 │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата заполнения Личная подпись

".0.2." .Ф.Е.В.Р.А.Л.Я. . .1.9.9.7. года застрахованного лица СЕРГЕЕВ

─────── ───────────────── ───────── ───────

                                                                                 ┌────────┐
 Форма АДВ-2                                                       Код по ОКУД  │        │
                                                                                └────────┘

Заявление об обмене страхового свидетельства

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Страховой номер       .0.0.1.-.0.0.1.-. 0 5 5  .9.4.                                             │
│                      ─────── ─────── ───────  ─────                                             │
│Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве                                                      │
│                                                                                                 │
│Фамилия        .П.Е.Т.Р.О.В.А. . . . . . . . . . . . . . . .                                     │
│               ─────────────────────────────────────────────                                     │
│Имя            .Е.Л.Е.Н.А. . . . . . . . . . . . . . . . . .                                     │
│               ─────────────────────────────────────────────                                     │
│Отчество       .В.Л.А.Д.И.М.И.Р.О.В.Н.А. . . . . . . . . . .                                     │
│               ─────────────────────────────────────────────                                     │
│Новые анкетные данные (указать только изменившиеся данные)                                       │
│Фамилия        .Г.А.Л.К.И.Н.А. . . . . . . . . . . . . . . .                                     │
│               ─────────────────────────────────────────────                                     │
│Имя            . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                     │
│               ─────────────────────────────────────────────                                     │
│Отчество       . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                     │
│               ─────────────────────────────────────────────                                     │
│Пол            . . (м/ж)                                                                         │
│               ────                                                                              │
│Дата рождения  ". . ."  . . . . . . . .   . . . . .  года.                                       │
│               ───────  ────────────────  ─────────                                              │
│Место рождения:                                                                                  │
│        город (село, дер.,...)    . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│        район                     . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│        область (край, респ.,...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│        страна                    . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│Гражданство                       . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│Адрес постоянного места жительства                                                               │
│Адрес                     индекс   .1.4.4.0.0.7.адрес.М.О.С.К.О.В.С.К.А.Я. о.б.л.,. .            │
│                                   ___________________________________________________           │
│регистрации                        .Э Л.Е К.Т Р.О С.Т А.Л Ь. .г.,.М И.Р А. .у.л.,. . .           │
│                                   ───────────────────────────────────────────────────           │
│                                   .д.2.0.,.к.в.1.2. . . . . . . . . . . . . . . . . .           │
│                                   ───────────────────────────────────────────────────           │
│                                                                                                 │
│Адрес места               индекс   . . . . . . .адрес. . . . . . . . . . . . . . . . .           │
│                                   ───────────────────────────────────────────────────           │
│жительства                         . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           │
│                                   ───────────────────────────────────────────────────           │
│фактический                        . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           │
│                                   ───────────────────────────────────────────────────           │
│                                   (заполнять при отличии от адреса регистрации)                 │
│                                                                                                 │
│Телефоны                           . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           │
│                                   ───────────────────────────────────────────────────           │
│                                               (домашний и/или рабочий)                          │
│Документ, удостоверяющий личность                                                                │
│                                                                                                 │
│Вид документа  .П.А.С.П.О.Р.Т. .Р.О.С.С.И.И. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .               │
│               ───────────────────────────────────────────────────────────────────               │
│               (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)               │
│                                                                                                 │
│Серия, номер   .3.3. .9.7. . . . . .1.1.8.7.9.2. . . . . .                                       │
│               ───────────────────────────────────────────                                       │
│Дата выдачи   ".1.8."  .Ф.Е.В.Р.А.Л.Я. .  .2.0.0.0.  года                                        │
│              ───────  ─────────────────  ─────────                                              │
│Кем выдан     .3.4. .О.М. .г. .М.О.С.К.В.Ы. . . . . . . . . . . .                                │
│              ───────────────────────────────────────────────────                                │
│              . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                │
│              ───────────────────────────────────────────────────                                │
│                                                                                                 │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата заполнения Личная подпись

".2.1." .Ф.Е.В.Р.А.Л.Я. . .2.0.0.0. года застрахованного лица ГАЛКИНА

─────── ───────────────── ───────── ───────

                                                                                 ┌────────┐
 Форма АДВ-3                                                       Код по ОКУД  │        │
                                                                                └────────┘

Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Данные, указанные в страховом свидетельстве                                                      │
│                                                                                                 │
│Фамилия        .Г.А.Л.К.И.Н. . . . . . . . . . . . . . . . .                                     │
│               ─────────────────────────────────────────────                                     │
│Имя            .Л.Е.В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                     │
│               ─────────────────────────────────────────────                                     │
│Отчество       .Ю.Р.Ь.Е.В.И.Ч. . . . . . . . . . . . . . . .                                     │
│               ─────────────────────────────────────────────                                     │
│Пол            .М. (м/ж)                                                                         │
│               ────                                                                              │
│Дата рождения  ".1.0."  .М.А.Р.Т.А. . .   .1.9.6.1.  года                                        │
│               ───────  ────────────────  ─────────                                              │
│Место рождения:                                                                                  │
│        город (село, дер.,...)    .М.О.С.К.В.А. . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│        район                     . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│        область (край, респ.,...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│        страна                    . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│Данные, действительные в настоящее время (указать только изменившиеся данные)                    │
│Фамилия        . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                     │
│               ─────────────────────────────────────────────                                     │
│Имя            . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                     │
│               ─────────────────────────────────────────────                                     │
│Отчество       . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                     │
│               ─────────────────────────────────────────────                                     │
│Пол            . . (м/ж)                                                                         │
│               ────                                                                              │
│Дата рождения  ". . ."  . . . . . . . .   . . . . .  года                                        │
│               ───────  ────────────────  ─────────                                              │
│Место рождения:                                                                                  │
│        город (село, дер.,...)    . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│        район                     . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│        область (край, респ.,...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│        страна                    . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│Гражданство                       . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│Адрес постоянного места жительства                                                               │
│Адрес                     индекс   .1.4.4.0.0.7.адрес.М.О.С.К.О.В.С.К.А.Я. о.б.л.,. .            │
│                                   ___________________________________________________           │
│регистрации                        .Э Л.Е К.Т Р.О С.Т А.Л Ь. .г.,.М И.Р А. .у.л.,. . .           │
│                                   ───────────────────────────────────────────────────           │
│                                   .д.2.0.,.к.в.1.2. . . . . . . . . . . . . . . . . .           │
│                                   ───────────────────────────────────────────────────           │
│Адрес места               индекс   . . . . . . .адрес. . . . . . . . . . . . . . . . .           │
│                                   ───────────────────────────────────────────────────           │
│жительства                         . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           │
│                                   ───────────────────────────────────────────────────           │
│фактический                        . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           │
│                                   ───────────────────────────────────────────────────           │
│                                   (заполнять при отличии от адреса регистрации)                 │
│                                                                                                 │
│Телефоны                           .3.-.6.1.-.9.0. . . . . . . . . . . . . . . . . . .           │
│                                   ───────────────────────────────────────────────────           │
│                                               (домашний и/или рабочий)                          │
│Документ, удостоверяющий личность                                                                │
│                                                                                                 │
│Вид документа  .П.А.С.П.О.Р.Т. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .               │
│               ───────────────────────────────────────────────────────────────────               │
│               (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)               │
│                                                                                                 │
│Серия, номер   .Х.1.1.-.М.Ю. . . .     .6.0.1.2.7.5. . . .                                       │
│               ─────────────────── ─ ─────────────────────                                       │
│Дата выдачи   ".2.0."  .И.Ю.Н.Я. . . . .  .1.9.9.6.  года                                        │
│              ───────  ─────────────────  ─────────                                              │
│Кем выдан     .3.6. .О.М. .г. .М.О.С.К.В.Ы. . . . . . . . . . . .                                │
│              ───────────────────────────────────────────────────                                │
│              . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                │
│              ───────────────────────────────────────────────────                                │
│                                                                                                 │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата заполнения Личная подпись

".1.2." .А.В.Г.У.С.Т.А. . .1.9.9.7. года застрахованного лица ГАЛКИН

─────── ───────────────── ───────── ──────

Заполняется страхователем (работодателем).

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство обязательного пенсионного         │
│страхования со страховым номером . . . .-. . . .-. . . .  . . . , на основании которого          │
│                                 ─────── ─────── ───────  ──────                                 │
│сведения о его стаже и заработке представлялись/будут представлены в ПФР.                        │
│                                 ────────────────────────────────────────                        │
│                                          (ненужное зачеркнуть)                                  │
│                                                                                                 │
│Наименование должности руководителя          Подпись          Расшифровка подписи                │
│Дата                                                                                             │
│                                                                                                 │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                                                                 ┌────────┐
 Форма АДВ-3                                                       Код по ОКУД  │        │
                                                                                └────────┘

Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Данные, указанные в страховом свидетельстве                                                      │
│                                                                                                 │
│Фамилия        .И.В.А.Н.О.В.А. . . . . . . . . . . . . . . .                                     │
│               ─────────────────────────────────────────────                                     │
│Имя            .М.А.Р.И.Н.А. . . . . . . . . . . . . . . . .                                     │
│               ─────────────────────────────────────────────                                     │
│Отчество       .Л.Ь.В.О.В.Н.А. . . . . . . . . . . . . . . .                                     │
│               ─────────────────────────────────────────────                                     │
│Пол            .М. #(м/ж)                                                                         │
│               ────                                                                              │
│Дата рождения  ".1.0."  .М.А.Р.Т.А. . .   .1.9.6.1.  года                                        │
│               ───────  ────────────────  ─────────                                              │
│Место рождения:                                                                                  │
│        город (село, дер.,...)    .У.С.Т.Ь.-.Н.Е.Р.А. . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│        район                     .О.Й.М.Я.К.О.Н.С.К.И.Й. . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│        область (край, респ.,...) .Я.К.У.Т.С.К.А.Я. .А.С.С.Р. . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│        страна                    . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│                      ─────── ─────── ───────  ─────                                             │
│Данные, действительные в настоящее время (указать только изменившиеся данные)                    │
│Фамилия        .П.Е.Т.Р.Е.Н.К.О. . . . . . . . . . . . . . .                                     │
│               ─────────────────────────────────────────────                                     │
│Имя            . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                     │
│               ─────────────────────────────────────────────                                     │
│Отчество       . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                     │
│               ─────────────────────────────────────────────                                     │
│Пол            . . (м/ж)                                                                         │
│               ────                                                                              │
│Дата рождения  ". . ."  . . . . . . . .   . . . . .  года                                        │
│               ───────  ────────────────  ─────────                                              │
│Место рождения:                                                                                  │
│        город (село, дер.,...)    . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│        район                     . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│        область (край, респ.,...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│        страна                    . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│Гражданство                       . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
│Адрес постоянного места жительства                                                               │
│Адрес                     индекс   .1.4.4.0.0.7.адрес.М.О.С.К.О.В.С.К.А.Я. о.б.л.,. .            │
│                                   ___________________________________________________           │
│регистрации                        .Э Л.Е К.Т Р.О С.Т А.Л Ь. .г.,.М И.Р А. .у.л.,. . .           │
│                                   ───────────────────────────────────────────────────           │
│                                   .д.2.0.,.к.в.1.2. . . . . . . . . . . . . . . . . .           │
│                                   ───────────────────────────────────────────────────           │
│Адрес места               индекс   . . . . . . .адрес. . . . . . . . . . . . . . . . .           │
│                                   ───────────────────────────────────────────────────           │
│жительства                         . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           │
│                                   ───────────────────────────────────────────────────           │
│фактический                        . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           │
│                                   ───────────────────────────────────────────────────           │
│                                   (заполнять при отличии от адреса регистрации)                 │
│                                                                                                 │
│Телефоны                           .3.-.6.1.-.9.0. . . . . . . . . . . . . . . . . . .           │
│                                   ───────────────────────────────────────────────────           │
│                                               (домашний и/или рабочий)                          │
│Документ, удостоверяющий личность                                                                │
│                                                                                                 │
│Вид документа  .П.А.С.П.О.Р.Т. .Р.О.С.С.И.И. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .               │
│               ───────────────────────────────────────────────────────────────────               │
│               (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)               │
│                                                                                                 │
│Серия, номер   .3.3. .9.9. . . . .     .4.5.0.6.0. . . . .                                       │
│               ─────────────────── ─ ─────────────────────                                       │
│Дата выдачи   ".2.0."  .И.Ю.Л.Я. . . . .  .2.0.0.0.  года                                        │
│              ───────  ─────────────────  ─────────                                              │
│Кем выдан     .3.6. .О.М. .г. .М.О.С.К.В.Ы. . . . . . . . . . . .                                │
│              ───────────────────────────────────────────────────                                │
│              . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                │
│              ───────────────────────────────────────────────────                                │
│                                                                                                 │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата заполнения Личная подпись

Форма поиска