Действующий
───────────────────────────────────────── │ ┌─┐ │
Отчество . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │ │ │ отменяющая │
───────────────────────────────────────── │ └─┘ │
┌──────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Месяц │ Общие начисления, учитываемые при назначении пенсии │
│ ├────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┤
│ │ Всего │в том числе по больничным листкам (листкам │
│ │ │ нетрудоспособности) и стипендии │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Январь │ │ │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Февраль │ │ │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Март │ │ │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Апрель │ │ │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Май │ │ │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Июнь │ │ │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Июль │ │ │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Август │ │ │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Сентябрь │ │ │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Октябрь │ │ │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Ноябрь │ │ │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Декабрь │ │ │
├──────────────┴────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┤
│Итого │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┬────────────┬────────────┬─────────┬─────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│ N │ Начало │ Конец │Террито- │ Особые │Исчисляемый трудовой │ Выслуга лет │
│п/п│ периода │ периода │риальные │ условия │ стаж │ │
│ │(дд.мм.гггг)│(дд.мм.гггг)│ условия │ труда ├─────────┬───────────┼──────────┬──────────┤
│ │ │ │ (код) │ (код) │основание│дополните- │основание │дополните-│
│ │ │ │ │ │ (код) │ льные │ (код) │ льные │
│ │ │ │ │ │ │ сведения │ │ сведения │
├───┼────────────┼────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────┼────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────┼────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────┼────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────┼────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴────────────┴────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴───────────┴──────────┴──────────┘
и начисленных страховых взносах застрахованного лица ┌───────────────────────┐
│ Тип формы │
│ ┌─┐ │
Страховой номер . . . .-. . . .-. . . . . . . │ │ │ исходная │
─────── ─────── ─────── ───── │ └─┘ │
Фамилия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │ ┌─┐ │
───────────────────────────────────────── │ │ │ корректирующая │
Имя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │ └─┘ │
───────────────────────────────────────── │ ┌─┐ │
Отчество . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │ │ │ отменяющая │
───────────────────────────────────────── │ └─┘ │