┌────────┐                  ┌──────────┐
 Форма АДИ-5                         Код по ОКУД  │        │     Код по ОКПО  │          │
                                                  └────────┘                  └──────────┘

 ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Реквизиты страхователя (работодателя), которому передаются документы:                            │
│                                                                                                 │
│Регистрационный номер ПФР      ________________________________________________                  │
│                                                                                                 │
│Наименование (краткое)         ________________________________________________                  │
│                                                                                                 │
│Реквизиты пачки документов, переданной страхователем (работодателем) в ПФР:                      │
│____________________________________                                                             │
│                                                                                                 │
│Дата приема "  "__________  _______ года                                                         │
│                                                                                                 │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 ┌────┬─────────────────┬──────────────────┬─────────────┬───────────┬───────────┬────────────────┐
│ N  │ Страховой номер │      Ф.И.О.      │Наименование │   Дата    │  Подпись  │ Дополнительные │
│п/п │                 │ застрахованного  │ исходящего  │ получения │получателя │    сведения    │
│    │                 │       лица       │  документа  │           │           │                │
├────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────────────┤
│    │                 │                  │             │           │           │                │
├────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────────────┤
│    │                 │                  │             │           │           │                │
├────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────────────┤
│    │                 │                  │             │           │           │                │
└────┴─────────────────┴──────────────────┴─────────────┴───────────┴───────────┴────────────────┘

┌────┬─────────────────┬──────────────────┬─────────────┬───────────┬───────────┬────────────────┐
│    │                 │                  │             │           │           │                │
└────┴─────────────────┴──────────────────┴─────────────┴───────────┴───────────┴────────────────┘

                                                                                ┌────────┐
 Форма СЗВ-1                                                        Код по ОКУД │        │
                                                                                └────────┘

 и начисленных страховых взносах застрахованного лица               ┌───────────────────────┐
                                                                     │        Тип формы      │
                                                                    │ ┌─┐                   │
  Страховой номер     . . . .-. . . .-. . . . . . .                  │ │ │ исходная          │
                     ─────── ─────── ─────── ─────                  │ └─┘                   │

  Фамилия             . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .      │ ┌─┐                   │
                     ─────────────────────────────────────────      │ │ │ корректирующая    │
 Имя                 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .      │ └─┘                   │

                     ─────────────────────────────────────────      │ ┌─┐                   │
 Отчество            . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .      │ │ │ отменяющая        │
                     ─────────────────────────────────────────      │ └─┘                   │

                                                                    │ ┌─┐                   │
  Отчетный период:    . . квартал  . . . . .год                      │ │ │ назначение пенсии │
                     ───          ─────────                         │ └─┘                   │

 ┌──────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│    Месяц     │            Общие начисления, учитываемые при назначении пенсии             │
│              ├────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┤
│              │             Всего              │в том числе по больничным листкам (листкам │
│              │                                │      нетрудоспособности) и стипендии      │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Январь        │                                │                                           │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Февраль       │                                │                                           │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Март          │                                │                                           │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Апрель        │                                │                                           │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Май           │                                │                                           │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Июнь          │                                │                                           │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Июль          │                                │                                           │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Август        │                                │                                           │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Сентябрь      │                                │                                           │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Октябрь       │                                │                                           │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Ноябрь        │                                │                                           │
├──────────────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Декабрь       │                                │                                           │
├──────────────┴────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┤
│Итого                                                                                      │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘