┌────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
 │Расчетный период:                   . . . . .  год  │             Тип сведений                 │
│                                    ─────────       │┌─┐                 ┌─┐                   │
 │Код категории застрахованного лица  . . . . .       ││ │ исходные        │ │ назначение пенсии │
│                                    ─────────       │└─┘                 └─┘                   │

│                                    ─────────       │┌─┐                 ┌─┐                   │
 │Территориальные условия             . . . . .       ││ │ корректирующие  │ │ отменяющие        │
│                                                    │└─┘                 └─┘                   │

 ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                               ┌──┐    ┌──┐     ┌──┐    ┌──┐                                   │
│            Отчетный период: I │  │ II │  │ III │  │ IV │  │ квартал  . . . . . года           │
│                               └──┘    └──┘     └──┘    └──┘          ─────────                │

                                                  ┌────────┐                  ┌──────────┐
 Форма АДИ-5                         Код по ОКУД  │        │     Код по ОКПО  │          │
                                                  └────────┘                  └──────────┘

 ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Реквизиты страхователя (работодателя), которому передаются документы:                            │
│                                                                                                 │
│Регистрационный номер ПФР      ________________________________________________                  │
│                                                                                                 │
│Наименование (краткое)         ________________________________________________                  │
│                                                                                                 │
│Реквизиты пачки документов, переданной страхователем (работодателем) в ПФР:                      │
│____________________________________                                                             │
│                                                                                                 │
│Дата приема "  "__________  _______ года                                                         │
│                                                                                                 │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 ┌────┬─────────────────┬──────────────────┬─────────────┬───────────┬───────────┬────────────────┐
│ N  │ Страховой номер │      Ф.И.О.      │Наименование │   Дата    │  Подпись  │ Дополнительные │
│п/п │                 │ застрахованного  │ исходящего  │ получения │получателя │    сведения    │
│    │                 │       лица       │  документа  │           │           │                │
├────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────────────┤
│    │                 │                  │             │           │           │                │
├────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────────────┤
│    │                 │                  │             │           │           │                │
├────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────────────┤
│    │                 │                  │             │           │           │                │
└────┴─────────────────┴──────────────────┴─────────────┴───────────┴───────────┴────────────────┘

┌────┬─────────────────┬──────────────────┬─────────────┬───────────┬───────────┬────────────────┐
│    │                 │                  │             │           │           │                │
└────┴─────────────────┴──────────────────┴─────────────┴───────────┴───────────┴────────────────┘