Действующий
┌────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│Расчетный период: . . . . . год │ Тип сведений │
│ ───────── │┌─┐ ┌─┐ │
Код категории застрахованного лица . . . . . ││ │ исходные │ │ назначение пенсии │ │
│ ───────── │└─┘ └─┘ │
│ ───────── │┌─┐ ┌─┐ │
│Территориальные условия . . . . . ││ │ корректирующие │ │ отменяющие │
│ │└─┘ └─┘ │
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ Отчетный период: I │ │ II │ │ III │ │ IV │ │ квартал . . . . . года │
│ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘ ───────── │
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Реквизиты страхователя (работодателя), которому передаются документы: │
│ │
│Регистрационный номер ПФР ________________________________________________ │
│ │
│Наименование (краткое) ________________________________________________ │
│ │
│Реквизиты пачки документов, переданной страхователем (работодателем) в ПФР: │
│____________________________________ │
│ │
│Дата приема " "__________ _______ года │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┬─────────────────┬──────────────────┬─────────────┬───────────┬───────────┬────────────────┐
│ N │ Страховой номер │ Ф.И.О. │Наименование │ Дата │ Подпись │ Дополнительные │
│п/п │ │ застрахованного │ исходящего │ получения │получателя │ сведения │
│ │ │ лица │ документа │ │ │ │
├────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└────┴─────────────────┴──────────────────┴─────────────┴───────────┴───────────┴────────────────┘