Действующий
┌────┬─────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐
│ N │ Дата заполнения │ Реквизиты страхователя (работодателя) или │ Заполняется │
│п/п │ формы │ органа ПФР, принявшего форму │застрахованным лицом │
│ │ │ │ Форму представлял │
│ │ │ │ варианты ответов │
│ │ │ │ да/нет │
├────┼─────────────────┼────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │
└────┴─────────────────┴────────────────────────────────────────────┴─────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование органа записи актов гражданского состояния . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────── │
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────────────── │
│Имя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────────────── │
│Отчество . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────────────── │
│Пол . . (м/ж) │
│ ──── │
│Дата рождения ". . ." . . . . . . . . . . . . . года │
│ ─────── ──────────────── ───────── │
│Дата смерти ". . ." . . . . . . . . . . . . . года │
│ ─────── ──────────────── ───────── │
│Место рождения: │
│ город (село, дер.,...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────── │
│ район . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────── │
│ субъект РФ (обл.,край, респ.,...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────── │
│ государство (страна) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────── │
│Запись акта о смерти N . . . . . . . . . │
│ ───────────────── │
│ от ". . .". . . . . . . . . . . . . . года │
│ ───── ─────────────── ───────── │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Сведения о документе, удостоверяющем личность │
│ │
│Документ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ │
│ ─────────────────────────────────────────────── │
│ (указать название документа) │
│ │
│Серия, номер . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ──────────────────────────── ─────────────── │
│Дата выдачи ". . ." . . . . . . . . . . . . . . года │
│ ─────── ───────────────── ───────── │
│Кем выдан . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ─────────────────────────────────────────────────── │
│ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ─────────────────────────────────────────────────── │
│ │
│Последнее Индекс . . . . . . . Адрес . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ────────────── ────────────────────────────────────── │
│место жительства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ─────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│(места пребывания) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ─────────────────────────────────────────────────────────────────── │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│Страховой номер . . . .-. . . .-. . . . . . . │
│ ─────── ─────── ─────── ───── │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Реквизиты работодателя, передающего документы: │
│Регистрационный номер ПФР . . . .-. . . .-. . . . . . . │
│ ─────── ─────── ─────── ───── │
│ИНН . . . . . . . . . . . . . . . . КПП . . . . . . . . . . │
│ ──────────────────────────────── ──────────────────── │
│Наименование организации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────────────────────── │
│(краткое) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│ ───────────────────────────────────────────────────── │
│Отчетный период: I II III IV квартал . . . . . года │
│ ───────── │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘