┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │Листок исправлений заполнил   страхователь (работодатель)/застрахованное лицо                    │
│                              ───────────────────────────────────────────────                    │
│                                          (ненужное зачеркнуть)                                  │
│                                                                                                 │
 │Причина возврата                                                                                 │
│документа            . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                               │
│                     ─────────────────────────────────────────────                               │
 │Правильные данные:                                                                               │
│                                                                                                 │
│Фамилия              . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                               │
│                     ─────────────────────────────────────────────                               │
│Имя                  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                               │
│                     ─────────────────────────────────────────────                               │
│Отчество             . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                               │
│                     ─────────────────────────────────────────────                               │
 │Пол                 . . (м/ж)                                                                    │
│                    ────                                                                         │
│Дата рождения       ". . ."  . . . . . . . .   . . . . .  года                                   │
│                    ───────  ────────────────  ─────────                                         │
 │Место рождения:                                                                                  │
 │        город (село, дер.,...)    . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
 │        район                     . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
 │        область (край, респ.,...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
 │        страна                    . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                          │
│                                  ─────────────────────────────────────                          │
 │Документ, удостоверяющий личность                                                                │
│                                                                                                 │
 │Вид документа  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .               │
│               ───────────────────────────────────────────────────────────────────               │
│               (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)               │
│                                                                                                 │
 │Серия, номер   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                       │
│               ───────────────────────────────────────────                                       │
 │Дата выдачи   ". . ."  . . . . . . . . .  . . . . .  года                                        │
│              ───────  ─────────────────  ─────────                                              │
 │Кем выдан     . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                │
│              ───────────────────────────────────────────────────                                │
│              . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                │
│              ───────────────────────────────────────────────────                                │
│                                                                                                 │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                                                                ┌────────┐
 Форма АДИ-2                                                      Код по ОКУД   │        │
                                                                                └────────┘

 ┌────┬─────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐
│ N  │ Дата заполнения │ Реквизиты страхователя (работодателя) или  │     Заполняется     │
│п/п │      формы      │        органа ПФР, принявшего форму        │застрахованным лицом │
│    │                 │                                            │  Форму представлял  │
│    │                 │                                            │  варианты ответов   │
│    │                 │                                            │       да/нет        │
├────┼─────────────────┼────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│    │                 │                                            │                     │
├────┼─────────────────┼────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│    │                 │                                            │                     │
└────┴─────────────────┴────────────────────────────────────────────┴─────────────────────┘