Утративший силу
ЗАЯВКА
Фонда социального страхования Российской Федерации
на перечисление в 2010 году Федеральным фондом
обязательного медицинского страхования в бюджет Фонда
социального страхования Российской Федерации средств на оплату
государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения,
иным организациям, в которых в установленном законодательством
Российской Федерации порядке размещен государственный или
муниципальный заказ, услуг по медицинской помощи, оказанной
женщинам в период беременности, в период родов и в послеродовой
период, а также диспансерному (профилактическому)
наблюдению детей, поставленных в течение первого
года жизни в возрасте до 3 месяцев
на диспансерный учет
за ___________ 200_ года
(месяц)
Единица измерения: рубли
Наименование показателей
Код строки
Сумма
1
2
3
Остаток средств, не использованный на оплату
медицинской помощи, оказанной женщинам в период
беременности, в период родов и в послеродовой период, а
также диспансерному (профилактическому) наблюдению
детей, поставленных в течение первого года жизни в
возрасте до 3 месяцев на диспансерный учет, в
предыдущем месяце на начало отчетного периода
010
Сумма средств, необходимая на оплату медицинской
помощи, оказанной женщинам в период беременности, в
период родов и в послеродовой период, а также
диспансерному (профилактическому) наблюдению детей,
поставленных в течение первого года жизни в возрасте до
3 месяцев на диспансерный учет за _____________ (месяц)
200_ года <*> (месяц)
020
Сумма заявки с учетом остатка (стр. 020 - стр. 010)
030
--------------------------------
<*> Определяется с учетом заявок, представленных региональными отделениями Фонда социального страхования Российской Федерации.
Председатель Фонда социального страхования ___________ ________________
Российской Федерации (подпись) (Ф.И.О.)
МП
Главный бухгалтер Фонда
социального страхования
Российской Федерации ___________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель _________________ тел. _____________
(подпись)
"__" _____________ 200_ г.