Действующий
N __________________ от "__" ______________ 20__ года
___________________________________________________________________________
(наименование электроустановки, почтовый адрес)
___________________________________________________________________________
(должностное лицо территориального органа Ростехнадзора)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, адрес)
в присутствии руководителя (заявитель), технического руководителя или
ответственного за исправное состояние и безопасную эксплуатацию тепловых
___________________________________________________________________________
(наименование организации, должность, Ф.И.О., N телефона)
в том, что __ _____________________ 20__ г. проведена проверка технической,
исполнительной, пусконаладочной и эксплуатационной документации и осмотр
технического состояния ____________________________________________________
(наименование энергоустановки)
По результатам проверки и осмотра установлено:
1. Состав и характеристика тепловых энергоустановок и тепловых сетей:
Назначение тепловых сетей _____________________________________________
Характеристика тепловых сетей:
Протяженность, м ______________________________________________________
Диаметр, мм ___________________________________________________________
Вид прокладки _________________________________________________________
Точка присоединения ___________________________________________________
Назначение здания, где вводится система теплопотребления ______________
Тип тепловой (теплопотребляющей) энергоустановки ______________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Теплоснабжающая организация ___________________________________________
1. Проект системы теплопотребления разработан _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
N ____________ от __ _________ 20__ г. по ТУ ______ за N ______________
от __ __________ 200_ г. на тепловую нагрузку _______________ Гкал/час.
3. Заключение экспертизы промышленной безопасности N __________________
4. Разрешение на допуск в эксплуатацию на период проведения ПНР
(пробных пусков) N ___________ от __ _________ 20__ г.
5. Проектные тепловые нагрузки
| N п/п | Наименование | Вид нагрузки, потребление | Количество | Единица измерения |
| 1 | Отопление | Макс. | | Гкал/ч |
| 2 | Вентиляция | Макс. | | Гкал/ч |
| 3 | Кондиционирование | Макс. | | Гкал/ч |
| 4 | Технологические нужды | Макс. | | Гкал/ч |
| 5 | Горячее водоснабжение | Макс. | | Гкал/ч |
| Итого | | | Гкал/ч |
| 6 | Горячее водоснабжение | Ср. суточн. | | Гкал/ч |
6. Характеристика теплоносителя в точке присоединения к источнику
| Наименование теплоносителя(вода, пар) | Располагаемый напор, атм. | Температурный режим, °C | Статическое давление, атм. |
| P1 | P2 | ДЕЛЬТА P | T1 | T2 | ДЕЛЬТА T | H |
| | | | | | | |
7. Техническая документация:
7.1. Справка о выполнении технических условий от __ ___________ 20__ г.
7.2. Акт комплексного опробования теплового оборудования от __ ________
