Действующий
ее осмотр осуществляется повторно.
территориального органа Ростехнадзора: /__________________/_______________/
(подпись, штамп) (Ф.И.О.)
Заявитель (или иной законный представитель): /________________/___________/
(подпись, штамп) (Ф.И.О.)
НА БЛАНКЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ (ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ОРГАНА)
УТВЕРЖДАЮ ____________________________________
_____________________________________ ____________________________________
Должность лица, утвердившего акт Должность, Ф.И.О. руководителя
_________________ /_________________/ ____________________________________
Подпись Ф.И.О. Юридический адрес, фактический
"__" ________________________ 20__ г. ИНН ________________________________
АКТ ОСМОТРА ТЕПЛОВЫХ ЭНЕРГОУСТАНОВОК И ТЕПЛОВЫХ СЕТЕЙ
N __________________ от "__" ______________ 20__ года
___________________________________________________________________________
(наименование электроустановки, почтовый адрес)
___________________________________________________________________________
(должностное лицо территориального органа Ростехнадзора)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, адрес)
в присутствии руководителя (заявитель), технического руководителя или
ответственного за исправное состояние и безопасную эксплуатацию тепловых
___________________________________________________________________________
(наименование организации, должность, Ф.И.О., N телефона)
в том, что __ _____________________ 20__ г. проведена проверка технической,
исполнительной, пусконаладочной и эксплуатационной документации и осмотр
технического состояния ____________________________________________________
(наименование энергоустановки)
По результатам проверки и осмотра установлено:
1. Состав и характеристика тепловых энергоустановок и тепловых сетей:
Назначение тепловых сетей _____________________________________________
Характеристика тепловых сетей:
Протяженность, м ______________________________________________________
Диаметр, мм ___________________________________________________________
Вид прокладки _________________________________________________________
Точка присоединения ___________________________________________________
Назначение здания, где вводится система теплопотребления ______________
Тип тепловой (теплопотребляющей) энергоустановки ______________________
