Действующий
N _________ от "__" ___________ 20__ года
___________________________________________________________________________
(наименование энергоустановки, почтовый адрес)
___________________________________________________________________________
(должностное лицо территориального органа Ростехнадзора)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, адрес)
в присутствии руководителя (заявителя), технического руководителя или
ответственного за исправное состояние и безопасную эксплуатацию тепловых
___________________________________________________________________________
(наименование организации, должность, Ф.И.О., N телефона)
в том, что __ _____ 20__ г. проведена проверка технической, исполнительной,
пусконаладочной и эксплуатационной документации и осмотр технического
состояния _________________________________________________________________
(наименование энергоустановки)
По результатам проверки и осмотра установлено:
Наименование котельной: ___________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
Категорийность котельной: _________________________________________________
Регистрационный N _________________________________________________________
Назначение котельной установки (котельной): _______________________________
1. Состав и характеристика оборудования котельной:
1.1. Состав и характеристика оборудования котельной
| Наименование | Единица измерения | Величина (количество) |
| Установленная мощность | Гкал/час (МВт) | |
| Подключенная нагрузка | Гкал/час (МВт) | |
| Топливо основное/резервное | | |
| Теплоноситель | Вода/пар | |
| ХВО | Тип: _______________ | |
| | |
| Деаэратор | Тип: _______________ | |
| БАГВ | м3 | |
| Подогреватели (сетевые, ГВС) | Тип ________________ | |
| Мазутный бак (бак запаса ДТ) | м3 | |
| Другое оборудование | | |
1.2. Характеристика установленных котлов
| Пор.N | Тип кот-ла | За- вод.N | Завод- изго- тови- тель | Тепло- носи- тель (вода /пар) | Установ- ленная мощность (Гкал/ час) | Давле- ние па-ра (воды) (МПа) | Темпе- ратура пара (воды),°C | КПД при работе на ос- новном топливе,% | КПД приработе на ре- зервномтопли- ве, % |
| 1 | | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | | |
1.3. Характеристика теплоносителя, подаваемого в тепловые сети или теплопотребляющие установки:
| Наименование теплоносителя | Давление теплоносителя, МПа | Температурный график, °C | Расход, тонн/час |
| P1 | P2 | T1 | T2 | G1 | G2 |
| Вода | | | | | | |
| Пар | | | |
| Возврат конденсанта | | | |
2. Техническая документация.
2.2. Проект котельной разработан __________________________________________
рег. N ____________, срок действия до __ __________ 20__ г. по Техническому
заданию, выданному ____________ за N __________ от __ __________ 20__ г. на
установленную мощность _____________ Гкал/час.
2.3. Проект котельной установки (котельной) рассмотрен:
организацией, выдавшей ТУ: заключение N ______ от __ __________ 20__ г.
заключение органа оценки соответствия N ______ от __ __________ 20__ г.
2.4. Топливный режим выдан: ______________ N _______ от __ ________ 20__ г.
2.5. Монтажные работы выполнены _________________ Лицензия ________, рег. N
__________________, срок действия до __ __________ 20__ г.
2.6. Основное и вспомогательное оборудование котельной представлено к
допуску с оформленными паспортами и актами индивидуальных испытаний.
2.7. Акт приемки работ по проведению ПНР оборудования котельной
пусконаладочной организацией __________ от __ ________ 20__ г. N __________
2.8. Разрешение на допуск электроустановок котельной от __ ________ 20__ г.
