Действующий
сети, ее осмотр осуществляется повторно.
территориального органа Ростехнадзора: /____________________/_____________/
(подпись, штамп) (Ф.И.О.)
Заявитель (или иной законный представитель): /________________/___________/
(подпись, штамп) (Ф.И.О.)
НА БЛАНКЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ (ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ОРГАНА)
УТВЕРЖДАЮ ____________________________________
_____________________________________ ____________________________________
Должность лица, утвердившего акт Должность, Ф.И.О. руководителя,
_________________ /_________________/ ____________________________________
Подпись Ф.И.О. Юридический адрес, фактический
"__" ________________________ 20__ г. ИНН ________________________________
N _________ от "__" ___________ 20__ года
___________________________________________________________________________
(наименование энергоустановки, почтовый адрес)
___________________________________________________________________________
(должностное лицо территориального органа Ростехнадзора)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, адрес)
в присутствии руководителя (заявителя), технического руководителя или
ответственного за исправное состояние и безопасную эксплуатацию тепловых
___________________________________________________________________________
(наименование организации, должность, Ф.И.О., N телефона)
в том, что __ _____ 20__ г. проведена проверка технической, исполнительной,
пусконаладочной и эксплуатационной документации и осмотр технического
состояния _________________________________________________________________
(наименование энергоустановки)
По результатам проверки и осмотра установлено:
Наименование котельной: ___________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
Категорийность котельной: _________________________________________________
Регистрационный N _________________________________________________________
Назначение котельной установки (котельной): _______________________________
1. Состав и характеристика оборудования котельной:
1.1. Состав и характеристика оборудования котельной
| Наименование | Единица измерения | Величина (количество) |
| Установленная мощность | Гкал/час (МВт) | |
| Подключенная нагрузка | Гкал/час (МВт) | |
| Топливо основное/резервное | | |
| Теплоноситель | Вода/пар | |
| ХВО | Тип: _______________ | |
| | |
| Деаэратор | Тип: _______________ | |
| БАГВ | м3 | |
| Подогреватели (сетевые, ГВС) | Тип ________________ | |
| Мазутный бак (бак запаса ДТ) | м3 | |
| Другое оборудование | | |
1.2. Характеристика установленных котлов
