Действующий
(наименование заявителя, юридический, почтовый адреса, ИНН)
___________________________________________________________________________
телефон ______________________________ факс ___________________________
в лице ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя)
для физического лица __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, адрес и телефон)
паспортные данные _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер паспорта, кем и когда выдан)
просит произвести проверку документации, осмотр энергоустановки и
выдать разрешение на допуск в эксплуатацию систем теплопотребления и
тепловых сетей, расположенных по адресу: __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1. Состав тепловых энергоустановок и тепловых сетей: магистральные
тепловые сети, насосные станции, тепловые сети ввода, тепловой пункт,
разводящие тепловые сети, система отопления, система вентиляции, система
ГВС, баки-аккумуляторы, системы сбора и возврата конденсата,
технологические установки (наименование) __________________________________
Суммарная тепловая нагрузка (Гкал/час) ________________________________
Протяженность тепловых сетей, м _______________________________________
Диаметр, мм ___________________________________________________________
2. Теплоснабжающая организация (теплосетевая организация) _____________
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
Акт разграничения балансовой принадлежности и эксплуатационной
ответственности составлен _________________________________________________
Акт о соответствии тепловых энергоустановок техническим условиям в
части обеспечения временного (постоянного) теплоснабжения от "__" ______
Справка о выполнении технических условий от "__" ______ 20__ г. N _____
(для объектов, вводимых в постоянную эксплуатацию)
3. Проект по разделам систем теплоснабжения разработан
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
N _________ от "__" ______ 20__ г. по ТУ N ______ от "__" _________ 20__ г.
Положительное заключение экспертной организации на проект получено
_______________________________ N ____ от "__" _______ 20__ г.
(наименование организации)
4. Монтажные работы выполнены _________________________________________
(наименование организации)
5. Пусконаладочные работы и испытания выполнены _______________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
