Действующий
"__" _______________ 20__ г.
Руководителю _____________________________
__________________________________________
(инициалы и фамилия руководителя)
Заявление о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию котельной
___________________________________________________________________________
(наименование заявителя, юридический, почтовый адреса, ИНН)
___________________________________________________________________________
телефон ________________________ факс _________________________________
в лице ________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя)
для физического лица __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, адрес и телефон)
паспортные данные _____________________________________________________
(серия, номер паспорта, кем и когда выдан)
просит произвести проверку документации, осмотр энергоустановки и
выдать разрешение на допуск в эксплуатацию ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование энергоустановки, адрес)
Назначение котельной установки (котельной) ____________________________
1. Состав и характеристика оборудования котельной установки
1.1. Состав и характеристика оборудования котельной
| Наименование | Единица измерения | Величина (количество) |
| Установленная (располагаемая) мощность | Гкал/час (МВт) | |
| Подключенная нагрузка в соответствии с ТУ на подключение | Гкал/час (МВт) | |
| Топливо основное/резервное | Газ/мазут/уголь/ДТ | |
| Теплоноситель | Вода/пар | |
| ХВО | Тип/ производительность | |
| Деаэратор | Тип/ производительность | |
| БАГВ | Емкость м3, к-во | |
| Подогреватели (сетевые, ГВС) | Тип/ производительность | |
| Мазутный бак (бак запаса ДТ) | м3 | |
1.2. Характеристика установленных котлов
| N п/п | Тип котла | Завод.N | Завод- изгото- витель | Теплоно-ситель (вода/ пар) | Установ- ленная мощность (Гкал/час) | Давлениепара (воды) (МПа) | Темпера- тура пара (воды), °C | КПД при работе на основном топливе, % | КПД при работе на резервном топливе, % |
| 1 | | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | | |
1.3. Характеристика теплоносителя, подаваемого в тепловые сети или теплопотребляющие установки (на границе балансовой и (или) эксплуатационной ответственности)
| Наименование теплоносителя | Давление теплоносителя, МПа | Температура теплоносителя при расчетной температуре наружного воздуха, °C | Расход (тонн/час) |
| P1 | P2 | T1 | T2 | G |
| Вода | | | | | |
| Пар | | | |
| Возврат конденсата | Давление, МПа __________________ | Расход, т/ч ________________________ | |
2. Техническая документация:
2.2. Проект котельной установки (котельной) разработан ________________
регистрационный N ___, срок действия до "__" _____ 20__ г., по техническому
заданию, выданному _______ за N _____ от "__" ____ 20__ г. на установленную
мощность _____________ Гкал/час.
2.3. Проект котельной установки (котельной) рассмотрен:
организацией, выдавшей ТУ: заключение N ________ от "__" ______ 20__ г.
2.4. Монтажные работы выполнены _____________, лицензия ______________,
регистрационный N ______, срок действия до "__" __________ 20__ г.
2.5. Основное и вспомогательное оборудование котельной представлено к
допуску с оформленными паспортами и актами индивидуальных испытаний.
