Действующий
(наименование заявителя, юридический, почтовый адреса, ИНН)
телефон ______________ факс ___________________________________________
в лице ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя)
для физического лица __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, адрес и телефон)
паспортные данные _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер паспорта, кем и когда выдан)
просит произвести проверку документации, осмотр энергоустановки и
выдать разрешение на допуск в эксплуатацию ________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование энергоустановки, адрес)
___________________________________________________________________________
1. Состав и характеристика электроустановки:
___________________________________________________________________________
(тип, мощность, напряжение, количество, длина, марка, сечение кабеля,
провода, характеристика ВЛ)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ток плавких вставок предохранителей или уставок автоматов (релейной
ввод N ______ А, ввод N ______ А, ввод N ______ А,
ввод N ______ А, ввод N ______ А, ввод N ______ А,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Техническая документация:
2.1. Проект (исполнительная схема) разработан _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование проектной организации (организация - разработчик
2.2. Разрешение на установленную мощность __________ кВА (кВт)
N ____________ от "__" __________ 20__ г. выдано ______________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, номер тел.)
Срок действия _________________________________________________________
2.3. Разрешение на применение электроэнергии на термические цели ______
"__" __________ 20__ г. N _____________ выдано ____________________________
2.4. Технические условия выданы "__" ___________ 20__ г. _____________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, выдавшей технические условия)
Действительны до "__" _______ 20__ г.
Продлены до "__" _________ 20__ г. ____________________________________
Выполнены/не выполнены ________________________________________________
(номер и дата справки о выполнении ТУ)
