(подписи)

( дата и номер решения  (приказа, постановления и др.), фамилия, имя, отчество и  должность лица, подписавшего решение (приказ, постановление и др.))

Акт государственной приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию законченного строительством объекта

от "_____"____________________19____г.  ____________________________

                                          (местонахождение объекта)

  Государственная  приемочная  комиссия, назначенная  решением   (приказом,постановлением и др.)   от "_____"_____________________19____г.

N

(наименование органа, назначившего комиссию)

  в составе:

      председателя _________________________       _______________________,

                    (фамилия, имя, отчество)               (должность)

      членов комиссии - представителей:

           заказчика (застройщика)      ________________________                     _______________________,      (фамилия, имя, отчество)                             (должность)  

      эксплуатационной организации      ________________________                     _______________________,       (фамилия, имя, отчество)                            (должность)

      генерального подрядчика

      ________________________                     ________________________,

      (фамилия, имя, отчество)                             (должность)

      генерального проектировщика 

      ___________________________                 _________________________,

       (фамилия, имя, отчество)                            (должность) 

     органов государственного санитарного надзора

      __________________________                  __________________________      (фамилия, имя, отчество)                             (должность) 

      органов государственного пожарного надзора      

      __________________________                  ___________________________      (фамилия, имя, отчество)                             (должность) 

 Государственной инспекции по охране атмосферного воздуха при Государственном комитете СССР  по  гидрометеорологии  и контролю природной среды (по объектам производственного назначения)       __________________________                 ____________________________        (фамилия, имя, отчество)                            (должность) 

 исполкома  районного (городского)  Совета  народных  депутатов  (по объектам производственного  назначения) или  органов  госархстройконтроля,   районного архитектора (по объектам жилищно-гражданского назначения)       __________________________                 ___________________________,       (фамилия, имя, отчество)                            (должность) технической  инспекции  труда  соответствующего ЦК или совета профсоюзов (по объектам производственного назначения)      __________________________                  ___________________________,       (фамилия, имя, отчество)                           (должность) профсоюзной организации заказчика(застройщика)или эксплуатационной организации(по объектам производственного назначения),или профсоюзной организации заказчика(застройщика),  или  соответствующего  совета  профсоюзов (по объектам  жилищно-гражданского назначения)     ___________________________                 ____________________________,      (фамилия, имя, отчество)                             (должность) финансирующего банка (по объектам производственного назначения)     ___________________________                _____________________________,      (фамилия, имя, отчество)                              (должность) органов по регулированию использования и охране вод системы Минводхоза СССР (по объектам производственного назначения)      ___________________________                _____________________________,      (фамилия, имя, отчество)                               (должность) других заинтересованных органов и организаций (согласно пп.4.13, 4.14 СниП 3.01.04-87)     ___________________________               ______________________________,       (фамилия, имя, отчество)                               (должность)

 руководствуясь правилами, изложенными в СНиП 3.01.04-87,

УСТАНОВИЛА: 

1. Заказчиком (подрядчиком совместно с заказчиком) _____________________________________________________________________________________________________________

(наименование организации и ее ведомственная подчиненность)

 предъявлен к приемке в эксплуатацию ___________________________________________                                       [наименование объекта и вид строительства________________________________________________________________________________

(новое, расширение, реконструкция, техническое перевооружение)]

  по адресу:

[область, район, населенный пункт, микрорайон, квартал,

________________________________________________________________________________

 улица, номер дома (корпуса)]

2. Строительство осуществлено на основании решения (приказа, постановления и др.)

от " _______"_________________________19____г. N _____________________________________________________________________________________________

(наименование органа, вынесшего решение)

и в соответствии с разрешением на производство строительно-монтажных работ (для объектов жилищно-гражданского назначения) от "_______"_________________________19____г. N________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего разрешение)

3. Строительство осуществлено генеральным подрядчиком ________________________________________________________________________________________________________

(наименование организации и его ведомственная подчиненность)

выполнившим,

(виды работ)

и субподрядными организациями _________________________________________________