На титульном листе истории болезни должны быть указаны паспортные данные, даты поступления и выбытия, данные о группе и категории инвалидности, нозологический и синдромологический диагнозы, а также сведения о родственниках.

При первичном осмотре подробно отражаются анамнестические сведения и состояние больного при поступлении.

В историю болезни в процессе наблюдения и лечения проживающего вносятся подробные записи с данными профилактических осмотров и объективных методов исследования, дневниковые записи при вновь возникших заболеваниях и обострениях основного и сопутствующих заболеваний, годовые эпикризы, записи консультаций врачей-специалистов, посмертные эпикризы. Обязательным приложением к истории болезни являются выписки из истории болезни лечебных учреждений, куда стационировался больной, данные лабораторных и других объективных методов исследования, температурный и процедурный листы, карта реабилитации инвалида психоневрологического интерната с вкладным листом трудовой терапии (Приложение N 2).

Истории болезни должны храниться у врача (или заменяющего его фельдшера).

Истории болезни умерших хранятся в архиве 25 лет.

Примечание. Для продолжения записей в истории болезни следует подклеивать к законченным бланкам листы такого же формата. Все листы истории болезни должны быть пронумерованы.

При переводе проживающего из одного интерната в другой его история болезни со всеми медицинскими документами пересылается с сопровождающим медицинским работником или заказной корреспонденцией.

25.3. Журнал передачи дежурств постовыми медицинскими сестрами (Приложение N 3)

В указанном журнале постовая медицинская сестра регистрирует движение проживающих, указывает, откуда прибыли и куда они выбыли, регистрирует вызовы к больным и подробно описывает их состояние, обращая особое внимание на состояние тяжелых больных и больных, находящихся под надзором, переданных ей по дежурству; отмечает нарушения трудовой дисциплины обслуживающим персоналом и принятые ею меры по этому поводу; регистрирует все хозяйственные неполадки, замеченные во время дежурства.

25.4. Журнал для записи приема амбулаторных больных по форме:

N п/п	Ф.И.О. обеспе-чиваем.	Дата обра-щения	Жалобы исостоя- ние больного	Предпо- лагаемыйдиагноз	Оконча-тельныйдиагноз	Оказаннаямедицинс-кая по- мощь	Подпись медработ- ника, ока-завшего медицинс- кую помощь

Примечание. В журнале для записи приема амбулаторных больных регистрируются все проживающие в интернате, обратившиеся за медицинской помощью в любое время суток.

25.5. Все лица, страдающие эпилептическими припадками, заносятся в журнал учета эпилептических припадков по форме:

N п/п	Ф.И.О.	Числа месяца (январь)
		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Примечание. В графах числа месяца отмечаются имевшие место эпилептические припадки, время их возникновения и длительность.

25.6. Лица, проживающие в психоневрологическом интернате и получающие лечение нейролептиками, регистрируются в журнале по следующей форме:

N п/п

Ф.И.О.

Наз-на- чен-ное ней-ро- леп-ти- чес-кое ле- че- ние

Числа месяца (январь)

1

2

3

4

5

6

7

утро

день

в е ч.

утро

день

в е ч.

утро

день

в е ч.

утро

день

в е ч.

утро

день

в е ч.

утро

день

в е ч.

утро

день

в е ч.

А/Д

Примечание. В графах числа месяца проставляется дозировка принимаемых нейролептиков. Каждые 10 дней измеряется артериальное давление и заносится в журнал учета нейролептиков.

25.7. Для учета выполненных процедур, в том числе инъекций, перевязок и др. на медсестринском посту ведется лист учета медицинских процедур (Приложение N 4).

25.8. Основным документом, регулирующим диспансеризацию больных, является контрольная карта диспансерного наблюдения. На больных, находящихся на диспансерном учете в учреждениях здравоохранения (специализированная диспансеризация), заводится контрольная карта диспансерного наблюдения, форма N 30 (см. Приложение N 5). В психоневрологическом интернате целесообразно иметь заполненные дубликаты этой карты для контроля за выполнением специализированной диспансеризации.

25.9. Кроме этого, в интернате ведется журнал диспансерного наблюдения по следующей форме:

N п/п	Ф.И.О. обеспе-чиваем.	N историиболезни	Диагноз	Дата взятияна диспан- серный учет	Дата осмотраспециалиста-ми, осущест-вляющими ди-спансерн. наблюдение	Дата сня-тия с ди-спансер- ного на- блюдения

Примечание. На каждое заболевание, по которому проводится диспансерное наблюдение, выделяется часть журнала.

25.10. Журнал консультаций по форме:

N п/п	Ф.И.О.	Дата напра-вления на консультац.	Диагноз при на- правлен.	Дата кон-сультации	Место кон-сультации	Заключение врача-кон- сультанта

25.11. Журнал учета госпитализации больных по форме:

N п/п	Ф.И.О. обеспе-чиваем.	Дата забо-лева-ния	Дата на- прав-ления	В какуюбольни-цу на- правлен	Диагноз при на- правле- нии	Дата воз- вра- щения	Диагнозлечеб- ного учреж- дения	Количест-во дней, проведен-ных в больнице

25.12. Журнал прихода и расхода медикаментов.

Примечание. Учет прихода и расхода сильнодействующих медикаментов, наркотических средств и спирта ведется в отдельном журнале (Приказ Министра здравоохранения РСФСР от 3 июля 1968 г. N 521).

25.13. Журнал учета обеспечения инвалидов протезно-ортопедическими изделиями по форме:

N п/п	Ф.И.О. обеспечива-емого	Вид протезно- ортопедическихизделий	Дата заказа	Дата получениязаказа	Примечание

25.14. Журнал переосвидетельствования во ВТЭК по форме:

N п/п	Ф.И.О.	Номер справки ВТЭК и группа инвалидности	Срок переосви- детельствования	Подпись медсест-ры в получении справки

25.15. Журнал учета травм по форме:

N п/п	Дата и времятравмы	Ф.И.О.	Обстоятельстваи характер травмы	Время и видоказанной помощи	Подпись медра-ботника

25.16. В физиотерапевтическом кабинете ведется журнал регистрации больных по форме:

N п/п	Ф.И.О.	Дата наз- наче-ния	Диагноз, по которому наз-начено физио-терапевтичес-кое лечение	Кол-во процедури единиц	Вид фи-зиоте- рапев- тич. лечен.	Кто на-правил	Резуль-тат ле-чения

и учетная форма N 44, применяемая в учреждениях здравоохранения (Приложение N 6).

25.17. В тех учреждениях, где имеются зубоврачебные и рентгеновские кабинеты, лаборатории и аптеки, медицинская документация ведется по формам, установленным для них органами здравоохранения.

25.18. Журнал регистрации инфекционных больных по форме, утвержденной органами здравоохранения (ф. 63), и журнал наблюдения за контактными.

25.19. В приемно-карантинном отделении ведется журнал профилактического осмотра, куда записываются все вновь поступающие инвалиды и престарелые, а также временно отсутствующие по уважительной причине. В журнале отмечается дата поступления, дата и результат бактериологического обследования, клинические наблюдения, дата госпитализации (в случае заболевания или бациллоносительства), дата перевода в отделение.

25.20. Журнал для регистрации умерших, обеспечиваемых по форме:

N п/п	Ф.И.О.	Пол	Год рож-де- ния	Датапо- сту-пле-ния	Датасме-рти	Осно-вной диаг-ноз, с ко-тор. нахо-дит. в д/и	Скольковременинахо- дит. нагособе-спече- нии	При-чинасме-рти	Дата похо-рон, где похо-ронен	Дата и кому из родствен-ников со-общено о смерти, кто при- сутство- вал на похоронах

26. В психоневрологическом интернате должно осуществляться рациональное питание. Оно должно быть умеренным, регулярным, разнообразным, с правильным соотношением белков, жиров и углеводов и выдержано по калорийности.

27. В интернате разрабатывается сезонное 7-дневное меню.

28. Питание должно быть 4-разовым. Для лиц, наиболее сохранных в психическом состоянии, обед может строиться по заказной системе или по системе выбора (т.е. с приготовлением нескольких первых и вторых блюд).

29. По заключению врача организуется питание проживающих, с учетом имеющихся у них заболеваний.

30. Врач психоневрологического интерната определяет круг лиц, которые могут по медицинским показаниям принимать участие в трудовых процессах, устанавливает для каждого из них вид труда, его режим, темп и продолжительность. Вид труда подбирается с учетом интересов обеспечиваемого, его склонностей, прежних навыков и желания. При этом необходимо учитывать особенности психического состояния обеспечиваемых психоневрологического интерната, а также характер имеющегося психопатологического синдрома.