Действующий
- спросить "Почему?" и "Как это может произойти?". Итеративно исследовать причины и влияющие факторы в каждой категории, добавляя каждый к костям диаграммы рыбьей кости;
- пересмотреть все филиалы, чтобы проверить согласованность и полноту и убедиться, что причины относятся к основному офису;
Метод Исикавы обеспечивает структурированное графическое отображение наиболее существенных причинно-следственных взаимосвязей между факторами и последствиями в исследуемой ситуации или проблеме. Его можно использовать при анализе первопричин произошедших событий или для определения факторов, которые могут способствовать результатам, которые еще не произошли. Этот метод может использоваться для изучения ситуаций на любом уровне организации в любой временной шкале.
Диаграммы обычно используют качественные данные. В зависимости от степени убежденности в значимости причин можно определить вероятности возникновения первопричин, а затем и подпричин. Тем не менее факторы, способствующие возникновению проблем, часто взаимодействуют между собой и влияют на проблему косвенно, и могут быть неопознанны, что делает количественную оценку нерелевантной.
Выходными данными являются причины анализируемого эффекта, которые обычно отображаются как диаграмма Исикава или древовидная диаграмма. Диаграмма Исикава структурирована путем представления основных категорий причин в виде основных костей от основной кости рыбы с ветвями и подсекторами, которые описывают более конкретные причины в этих категориях.
- может использоваться для выявления факторов, способствующих проявлению нежелательных эффектов. Позитивный фокус может способствовать более широкому участию.
- разделение причинно-следственных факторов на основные категории в начале анализа означает, что взаимодействие между категориями может не быть адекватным;
Анализ "галстук-бабочка" (см. Б.4.2) и LOPA (см. Б.4.4) определяет барьеры между источником риска и его возможными последствиями и его результаты могут быть использованы для проверки достаточности барьеров.
HACCP (см. Б.4.3) ищет точки в процессе, в котором условия могут контролироваться, а элементы управления вводятся, когда есть указание на изменение условий.
Анализ дерева событий (см. Б.5.5) также может быть использован в качестве количественного средства контроля анализа путем вычисления влияния различных элементов управления на вероятность последствий реализации риска.
Любой метод каузального анализа может быть использован в качестве основы для проверки того, что каждая причина возникновения риска контролируется.
Метод оценки риска "галстук-бабочка" представляет собой схематический способ описания и анализа пути развития опасного события от причин до последствий. В нем отображаются элементы управления, которые изменяют вероятность события и те, которые изменяют последствия, если происходит событие. Данный метод сочетает исследование причин события с помощью дерева неисправностей (анализ причин события) и анализ последствий с помощью дерева событий (анализ последствий). Однако основное внимание метода "галстук-бабочка" сфокусировано на барьерах между причинами (меры контроля) и опасными событиями и последствиями (меры по ликвидации). Диаграммы "галстук-бабочка" могут быть построены на основе выявленных ошибок и деревьев событий, но чаще их строят непосредственно в процессе проведения мозгового штурма.
- источники риска (или опасности/угрозы) перечислены в левой части узла и соединены с узлами, представляющими различные механизмы, с помощью которых источники риска могут привести к событию;
- барьеры или элементы управления для каждого механизма показаны как вертикальные полосы поперек линий;
- после события вертикальные полосы представляют собой реактивные элементы управления или барьеры, которые изменяют последствия;
- дополнительные факторы, которые могут привести к сбою элементов управления (факторы эскалации), вместе с контролем факторов эскалации;
- функции управления, которые поддерживают элементы управления (например, обучение и проверка), могут быть показаны под "галстуком-бабочкой" и связаны с соответствующим контролем.
Количественная оценка может быть возможна, когда пути независимы, вероятность того или иного последствия или результата известна, и вероятность того, что контроль будет неэффективным, может быть оценена. Однако во многих ситуациях пути и барьеры не являются независимыми, а меры контроля могут быть процедурными, а их эффективность неопределенна. Количественную оценку наиболее целесообразно использовать при использовании анализа дерева неисправностей (см. Б.5.6) и анализа дерева событий (см. Б.5.5) или LOPA (см. Б.4.4).
Анализ "галстук-бабочка" используется для отображения и передачи информации о рисках в ситуациях, когда событие имеет ряд возможных причин и последствий. Его можно использовать для детального изучения причин и последствий событий, записанных в простой форме в регистре рисков (см. Б.9.2). Он особенно часто используется для анализа событий с более серьезными последствиями.
При оценке элементов управления "галстук-бабочка" используется для проверки того, что каждый путь от причины к событию и событию к последнему имеет эффективный контроль и что факторы, которые могут привести к сбоям управления (включая сбои систем управления), можно идентифицировать. Данный метод можно использовать в качестве основы для средства фиксации информации о риске, который не соответствует простому линейному представлению регистра риска. Его можно использовать проактивно для рассмотрения потенциальных событий, а также ретроспективно для моделирования событий, которые уже произошли.