Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. N 201н "Об утверждении формы заявки федерального государственного учреждения на включение в перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период"

В соответствии с подпунктом "а" пункта 4 Правил формирования перечня федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 12 ноября 2016 г. N 1160 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, N 47, ст. 6643), приказываю:

1. Утвердить форму заявки федерального государственного учреждения на включение в перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период, согласно приложению.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 августа 2013 г. N 588н "Об утверждении формы заявки медицинской организации и критериях отбора медицинских организаций на включение в перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения Российской Федерации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 ноября 2013 г., регистрационный N 30478).

Врио Министра

Д.В. Костенников

Зарегистрировано в Минюсте РФ 31 мая 2017 г.
Регистрационный N 46916

ЗАЯВКА

федерального государственного учреждения на включение

в перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих

высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую

программу обязательного медицинского страхования, гражданам

Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований,

предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного

медицинского страхования на очередной финансовый год

и плановый период

1. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

федерального государственного учреждения: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

2. Адрес места нахождения федерального государственного

учреждения, адреса мест осуществления медицинской деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

3. Государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения

сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических

лиц: ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

4. Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной

почты федерального государственного учреждения: _________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

5. Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя федерального

государственного учреждения:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

6. Заявляемые к оказанию в очередном году профили и виды

высокотехнологичной медицинской помощи с указанием методов лечения в

соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи,

содержащим в том числе методы лечения и источники финансового

обеспечения, установленным программой государственных гарантий

бесплатного оказания гражданам медицинской помощи*:

┌───────────┬────────────────┬───────────┬──────────┬─────────┬─────────┐
│     N     │  Наименование  │  Коды по  │  Модель  │   Вид   │  Метод  │
│   группы  │   вида ВМП**   │ МКБ-10*** │ пациента │ лечения │ лечения │
│   ВМП**   │                │           │          │         │         │
├───────────┼────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
│           │                │           │          │         │         │
├───────────┼────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
│           │                │           │          │         │         │
└───────────┴────────────────┴───────────┴──────────┴─────────┴─────────┘