Приложение:

"_____"_________________20____г. ____________________________________

(подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано "____"____________20_____г.

Место для печати федерального

государственного органа, оформляющего

документы для назначения (перерасчета) пенсии за выслугу лет

_______________________________ ______________ __________________________

(должность работника, (подпись) (инициалы, фамилии)

уполномоченного регистрировать

заявления)

Справка

о периодах замещения должностей, включаемых в стаж государственной гражданской

службы для установления пенсии за выслугу лет федеральных государственных гражданских служащих

______________________________, замещавшего(шей) должность_________________________________________

(фамилия, имя, отчество) (наименование должности)

N п/п

N записи в трудовой книжке

Наименование организации

Замещаемая должность

Дата назначения на должность (начала прохождения службы)

Дата освобождения от должности (окончания прохождения службы)

Продолжительность периода замещения должности (прохождения службы)

Стаж государственной гражданской службы, учитываемый для назначения пенсии за выслугу лет

год

ме-сяц

число

год

ме-сяц

число

в календарном исчислении

в льготном исчислении

лет

месяцев

дней

лет

месяцев

дней

ВСЕГО

Руководитель кадровой службы

федерального органа _________________ _____________________ _____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата________________________

Место для печати

Справка

о размере среднемесячного заработка федерального государственного

гражданского служащего за 12 полных месяцев*

Среднемесячный заработок** ____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

замещавшего(ей) должность государственной службы_______________________,

(наименование должности)

за период с_____________________по__________________________, составлял:

(день, месяц, год) (день, месяц, год)

	Сумма (руб.)
Среднемесячный заработок (без учета районного коэффициента)	-
Размер районного коэффициента	-
Должностной оклад***	-
Предельный среднемесячный заработок (2,8 должностного оклада, 0,8 денежного вознаграждения)	-
Итого	-

Руководитель федерального органа

(территориального органа) _________________ ______________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер _________________ ______________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Место для печати Дата выдачи_______________________

(число, месяц, год)

______________________________

* К справке прилагаются: копия нормативного акта федерального органа о сохранении должностного оклада; заявление гражданина Российской Федерации об исключении из расчетного периода периодов времени нахождения гражданского служащего в отпусках без сохранения денежного содержания, по беременности и родам, по уходу за ребенком до достижения им установленного законом возраста, а также периода временной нетрудоспособности; заявление гражданина Российской Федерации о применении среднемесячного заработка, предшествующему дню достижения пенсионного возраста, при назначении пенсии за выслугу лет.

** Среднемесячный заработок, определенный с учетом Правил определения среднемесячного заработка, из которого исчисляется размер пенсии за выслугу лет федеральных государственных гражданских служащих", утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 17 октября 2009 г. N 818.

***Должностной оклад установлен в соответствии с ______________________ (указать наименование: Указа Президента Российской Федерации (в т.ч., подраздел, раздел, главу); Федерального закона).

Представление