┌───┬───┐
                                                                                   Страница│ 0 │ 2 │
                                                                                           └───┴───┘

                                                                           ┌───┬───┬───┬───┬───┬───┐
                                                                    Форма N│ Р │ 1 │ 6 │ 0 │ 0 │ 3 │
                                                                           └───┴───┴───┴───┴───┴───┘

┌────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │ 3. │ Сведения о юридическом лице, к которому осуществляется присоединение, указываются в листе А │
└────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │ 4. │Представлены документы в соответствии с пунктом 3 статьи 17 Федерального закона "О           │
│    │государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей".              │
│    │Перечень документов указывается в листе Б                                                    │
└────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │ 5. │Мною подтверждается, что:                                                                    │
│    │- передаточный акт содержит положения о правопреемстве по всем обязательствам прекратившего  │
│    │деятельность в результате реорганизации в форме присоединения юридического лица в отношении  │
│    │всех его кредиторов;                                                                         │
│    │- все кредиторы прекратившего деятельность присоединенного юридического лица уведомлены в    │
│    │письменной форме о реорганизации;                                                            │
│    │- содержащиеся в заявлении сведения достоверны.                                              │
│    │                                                              ┌──────────────────────────────┤
│    │                                                     Заявитель│                              │
│    │                                                              └──────────────────────────────┤
│    │                                                                         (подпись)           │
└────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │6.  │Заполняется в соответствии со статьей 80 "Основ законодательства Российской Федерации о      │
│    │нотариате"                                                                                   │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │6.1.│                                                                                             │
│    │                                                                                             │
│    │                                                                                             │
│    │                                           Подпись заявителя свидетельствую                  │
│    │                                          ┌────────────────┐                                 │
│    │                                          │                │Нотариус                         │
│    │                                          └────────────────┘                                 │