┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                                     Форма N│Р│1│5│0│0│3│
                                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                                        ┌───────────────┐
 В ________________________________________________     │               │
          (наименование регистрирующего органа)         └───────────────┘

┌──────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │  1.  │Сведения о юридическом лице  в  Едином  государственном  реестре│
│      │юридических лиц                                                 │
├──────┼───────────────────────────────────┬────────────────────────────┤
 │ 1.1. │Организационно-правовая форма      │                            │
├──────┼───────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
 │ 1.2. │Полное наименование юридического   │                            │
│      │лица                               │                            │
├──────┼───────────────────────────────────┴────────────────────────────┤
 │ 1.3. │Основной государственный                                        │
│      │регистрационный номер  ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│      │(ОГРН)                 │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │ │
│      │                       └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │

┌──────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │  2.  │Сведения о составлении промежуточного ликвидационного баланса   │
├──────┼─────────────────────────────────────┬──────────────────────────┤
 │ 2.1. │Дата составления промежуточного      │                          │
│      │ликвидационного баланса              │                          │
├──────┼─────────────────────────────────────┴──────────────────────────┤
 │ 2.2. │Промежуточный ликвидационный баланс на ____ листах прилагается* │
└──────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │  3.  │   Учредитель (участник)            Орган, принявший решение о  │
│      │   юридического лица, принявший     ликвидации                  │
│      │   решение о ликвидации                                         │
│      │                                                                │
│      │         ┌──┐                               ┌──┐                │
│      │         │  │                               │  │                │
│      │         └──┘                               └──┘                │

│      │                                            ┌───────────────────┤
│      │                                            │                   │
│      │                                            └───────────────────┤
│      │                                                  (подпись)     │
└──────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │  4.  │Заполняется должностным лицом регистрирующего органа            │
├──────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │ 4.1. │Уведомление представлено                                        │
│      │                                                                │
│      │        Непосредственно               Почтовым отправлением     │
│      │             ┌──┐                              ┌──┐             │
│      │             │  │                              │  │             │
│      │             └──┘                              └──┘             │

                                                            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                                     Форма N│Р│5│1│0│0│1│
                                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┘